Жіноча сексологія в гінекологічній практиці

Для жінок важливо своєчасно обговорити питання, які виникають інтимного характеру, оскільки саме ця обставина вже дозволяє зняти значиму частину вантажу накопичених проблем подібного роду. Лікарська тактика замовчування або делікатного ухилення від вирішення таких проблем призводить часом до хронічності захворювань, формуванню більш глибоких порушень гінекологічного та сексуального здоров'я.

На підтвердження вищесказаного слід зазначити, що проведене нами опитування жінок, які звернулися за спеціалізованою гінекологічною допомогою, показав, що більшість з них хотіли б, щоб консультуючий їх лікар був компетентний у питаннях сексології.

Сексуальне здоров'я, як складова якості життя 

Сексуальне здоров'я для кожної людини будь-якого віку є станом благополуччя в прояві своєї сексуальності, запобіганні небажаної вагітності, профілактиці захворювань, що передаються статевим шляхом, СНІДу і свободи від насильства в статевих відносинах (ВООЗ).
Сексуальність - категорія людської індивідуальності, що об'єднує приватний світогляд і світосприйняття, сімейні, культурно-етнічні, релігійні традиції, узагальнені в досвіді кожної людини і трансформовані у проявах особистості - свідчить про ступінь свободи і є критерієм якості життя.

Безсумнівно, сексуальність будь-якої людини не може бути зрозуміла поза цілісності особистості, а особистість - без урахування особливостей сексуальних переживань.
Сексуальні стосунки - інтимна сторона людського життя. Причому статева функція - єдина парна функція, в якій бере участь як чоловік, так і жінка. Інтимні стосунки надають можливість глибше дізнатися не тільки близьку людину, але також відкрити свій особистий особливий чуттєвий світ, своє тіло, по-іншому оцінити і події, що відбуваються, виділити життєві цінності.
У давньокитайському трактаті «Фан Чжун», присвяченому мистецтву любові, зазначено:

«З міріади речей, створених світом, найдорогоцінніше - людина. З усіх речей, що дарують людині благоденство, жодне не зрівняється з інтимною близькістю. У ній він слід Неба і копіює Землю, впорядковує інь і управляє ян. Ті, хто осягають її значення, зможуть написати свою природу і продовжити своє життя; ті, хто упустять справжнє її значення, завдадуть собі шкоду і помруть передчасно».

Переоцінити значимість сексуальних переживань у будь-якому віці неможливо. Дуже часто порушення репродуктивного здоров'я сім'ї можуть бути зумовлені сексуальною дисгармонією. Серед жінок з сексуальними дисфункціями частота гінекологічні патології зустрічається в 2-3 рази частіше. Водночас, оцінка показників сексуального здоров'я жінок (лібідо, порушення оргазму, реакції гратіфікаціі, любрикації та інших) у процесі надання гінекологічної допомоги проводиться у виняткових випадках. За межами уваги фахівців, що займаються вивченням інтимної сфери жінки, дуже часто залишаються проблеми сексуальних дисгармоній, які часто є основними ланками в патогенетичних механізмах розвитку пухлин матки і придатків, хронічних запальних захворювань геніталій, безпліддя, хронічних тазових болів, патологічного клімаксу та інших гінекологічних порушень. Нерідко скарги залишаються делікатно непоміченими, а їх рішення пов'язане з великими методологічними труднощами і існуванням великої кількості білих плям у вирішенні подібних проблем.

Частота сексуальних дисфункцій у жінок

Клінічні дослідження з вивчення сексуальних дисфункцій у жінок нечисленні, незважаючи на їх різноманіття і поширеність. На противагу цьому, дослідження, присвячені вивченню сексуального здоров'я чоловіків, відрізняються своєю багатомірністю і логічною завершеністю.
У даний час становить інтерес вивчення стану сексуального здоров'я жінок у різних частинах світу з урахуванням впливу етнічних традицій, культурної спадщини, релігійних конфесій, ментальних груп. Все вищезазначене, як і багато інших чинників, впливають на особливості формування світосприйняття і сексуальних традицій як суспільства в цілому, так і людини.
Так, при проведенні в Швеції загальнонаціонального рандомізованого дослідження з вивчення сексуального здоров'я жінок різних соціальних груп, встановлено, що 33% обстежених пацієнток відзначали зниження сексуального інтересу набагато раніше своїх партнерів, 43% - скаржилися на дисгармонію статевих стосунків у сім'ї і 87% - підтвердили наявність різного ступеня і характеру вираженості сексуальних дисфункцій. Слід зазначити, що більшість обстежених жінок хотіли б отримати професійну допомогу при таких порушеннях, оскільки пов'язували можливість продовження молодості та активності в суспільстві з благополуччям сексуального здоров'я.

При проведенні сексологічного опитування в скандинавських країнах 1335 жінок різних вікових груп відзначено зниження сексуального бажання у 1068 (80%) обстежених, причому максимальна частота даної сексуальної дисфункції встановлена серед жінок в пре-та постменопаузі.

Дослідження, проведені у Франції, показали, що у пацієнток, які страждають аноргазмією і диспареунією, в 60% випадків спочатку спостерігалося зниження сексуального бажання.
В одному з найбільш численних спостережень поширеності сексуальних розладів, яке проводилося одночасно в 29 європейських країнах у 2004 році, (обстежено 13882 жінок і 13618 чоловіків у віці від 40 до 80 років), було відзначено переважання зниження лібідо в структурі сексуальних дисфункцій у жінок , у той час як ще десять років тому лідируючі позиції займали порушення збудження, досягнення оргазму. При проведенні комплексного, у тому числі сексологічного, обстеження 1197 жінок різних вікових груп в Україні, у 45,9-71,9% відзначено зниження бажання. Частота сексуальної дисфункції з віком збільшувалася і корелювала з фактором стресу, економічною нестабільності, неблагополуччям у сім'ї та суспільстві і порушеннями гінекологічного та соматичного здоров'я. Водночас, проведені нами дослідження дозволили переконатися в тому, що відчуття сексуальної затребуваності асоціюється з продовженням життєвої активності та молодості у 32,45% жінок після 60 років і у 18,7% - після 70 років.

Не завжди функціональні сексуальні розлади мають характер захворювання. Так, для однієї пацієнтки в певній ситуації зниження лібідо буде мати значення, а при інших обставинах не буде позначатися на гармонії відносин. Все залежить від безлічі факторів (віку, особливостей сексуального сценарію, сформованих відносин партнерів, темпераменту, традицій, виховання і так далі). 

Ми в черговий раз переконуємося в тому, що на відміну від класичної медицини, де причина і наслідок мають лінійну послідовність, у сексології переважає кругова модель взаємозв'язків і взаємовпливу. Кожен причинний фактор безпосередньо відбивається на подальших змінах, укладаючи пацієнта коло причинно-наслідкових взаємин.

У даний час в багатьох, особливо економічно розвинених, країнах домінує проблема самотності, що тягне за собою можливість випадкових статевих відносин і різного спектру порушень сексуального здоров'я. При цьому сексуальні дисфункції можуть бути пов'язані з цілою низкою психосоматичних порушень, виникати на тлі прийому різних фармакологічних препаратів (антидепресантів, гіпотензивних, кардіотропних засобів) і є результатом соціального неблагополуччя.

Як показав порівняльний аналіз порушення сексуального здоров'я чоловіків і жінок, у останніх відмічена велика схильність до виникнення сексуальних дисфункцій. При цьому жіночі сексуальні дисфункції в порівнянні з чоловічими більш «логічні й адаптовані до реальності».

Важливо враховувати передумови виникнення FSD, а саме:
 

• фактори, які негативно вплинули на сексуальний досвід, особливо в дебюті статевих відносин;
• фактори, що сприяли закріпленню негативного сексуального досвіду в підсвідомості;
• негативний вплив на сексуальну функцію порушень психосоматичного стану, наслідків
• хірургічного або медикаментозного лікування.

Згідно з міжнародною статистичної класифікації хвороб (ICD), розрізняють сексуальні дисфункції у жінок органічної та психогенної природи. Однак точний поділ етіологічних факторів сексуальних дисфункцій ускладнено, оскільки це, як правило, єднання каскаду змін психосоматичного, ендокринного, імунологічного характеру. На думку Карла Штифтера, сексуальна функція - це єднання духу, душі і тіла. Тому дисгармонія статевих відносин між партнерами завжди лежить в основі сексуальних дисфункцій, а не навпаки. Оцінка ступеня досягнення сексуальної гармонії пари є ключовим моментом і повинна враховуватися, в першу чергу при розумінні механізмів порушень гінекологічного здоров'я жінки.
«Сексуальна функція - це єднання духу, душі і тіла». Карл Штіфтер

Оцінка сексуального здоров'я жінок 

На відміну від глобальних досліджень в області чоловічої сексології (Г. С. Васильченко, І. Ф. Юнда, І. І. Горпинченко), жіноча сексологія вимагає серйозних наукових розробок. Поясненням тому є більш драматичне сприйняття сексуальних дисфункцій чоловіками, ніж жінками в силу природних і соціальних особливостей. Виникла реальна необхідність в удосконаленні як методологічних підходів у діагностиці, так і в лікуванні сексуальних дисфункцій у жінок (FSD).
Більшість дослідників у минулому сприймали проблеми жіночої сексології через призму сексологічних проблем чоловіків. При цьому дотримувалася раціональна, але потенційно відволікаюча стратегія, яка не враховувала і не пояснювала існуючі відмінності між статями.
Дефіцит клінічних спостережень і наукових обґрунтувань в області жіночої сексології пояснює наявність несистематизованих діагностичних стандартів при дослідженні даної патології. Прийнята в 1999 році ВООЗ нозологічна одиниця сексуальних дисфункцій у жінок - (FSD), є поняттям асоціативним, об'єднуючим різні сексуальні поняття дисфункцій у жінок: порушення бажання (FHSD), збудження (FAD), у досягненні оргазму (FOD). При вивченні FSD в контрольну групу слід включати жінок репродуктивного віку з регулярним ритмом статевих стосунків.

Жінки менш драматично, у порівнянні з чоловіками, сприймають сексуальні дисфункції в силу природних і соціальних особливостей.

У 1966 році W. Master і V. Johnson розробили і представили графічну модель сексуальної реакції жінок, що складається з послідовних фаз: збудження, оргастичне плато, оргазм і розслаблення.
A. Kaplan (1979) було запропоновано розширити цю модель з попередньою фазою бажання (лібідо), а також завершальною фазою задоволення (satisfaction).

Безсумнівно, бажання жінки мати сексуальну близькість з партнером і ступінь емоційної насиченості цього стану зумовлює характер наступних подій.
На розвиток послідовного циклу сексуальних реакцій у жінок негативний вплив можуть чинити безліч факторів: соціальне неблагополуччя, психоемоційні, соматичні, гінекологічні порушення, зміна гормонального фону, призначення медикаментозних препаратів, порушення сексуального здоров'я партнерів і так далі. Тому в етіології сексуальних дисфункцій у жінок слід виділяти причини соціальні, психоемоційні, культурно-етнічні, соматичні, гінекологічні, гормональні.
При аналізі причин жіночих сексуальних дисфункцій в особливу групу слід віднести органічні, пов'язані з ураженням судин, які зумовлюють різну ступінь судинних порушень (на тлі гіпертонії, цукрового діабету, атеросклеротичних змін судин, що постачають кров у зовнішні і внутрішні статеві органи).

Важливо також враховувати нейрогенні причини, зумовлені захворюваннями центральної і периферичної нервової системи, наприклад, на тлі парапареза, дисемінованого енцефаліту, периферичної нейропатії, грижі Шморля і так далі. Причиною різних сексуальних дисфункцій у жінок може стати прийом різних медикаментів при лікуванні соматичного захворювання.

При проведенні обстеження важливо враховувати позитивний досвід спостережень у цій області і вже обґрунтовані і затверджені світові стандарти:
 

• Оцінка стану проблеми повинна проводитися з урахуванням результатів безпосереднього спілкування з пацієнтом, а не у відповідності зі стандартизованим, письмовим анкетним опитуванням.
• Важливо проводити обстеження з урахуванням критеріїв сексуального статусу і якості життя сексуального здоров'я.
• Необхідно оцінювати стан сексуального здоров'я чоловіка і жінки, розглядати їх в єдиному ключі з урахуванням гендерних аспектів.
• Важливо оцінити показники сексуальної функції, з урахуванням особливостей расової та етнічної приналежності пацієнтів.
• При обстеженні жінок оцінка сексуального та гінекологічного здоров'я повинна проводитися одночасно.

Можливі труднощі при діагностиці сексуальних порушень у жінок, зумовлені недосконалістю діагностичних методологічних підходів у даній області. Так, багато сексуальні дисфункції (наприклад, знижене сексуальне бажання, порушення збудження, оргазму) згруповані в єдину клінічну категорію - жіночі сексуальні дисфункції (FSD), так як вони гомогенні, не мають різного походження, і відповідно, не вимагають диференційованих підходів при обґрунтуванні терапевтичних методик. Важливо при цьому враховувати стан гінекологічного та соматичного здоров'я, причому проводити спостереження з визначенням не тільки наближених, але і віддалених результатів терапії.

Жінки різних вікових груп і, відповідно, з різним гормональним статусом (наприклад, користуються гормональною контрацепцією, у період лактації, менопаузи, що приймають гормональні препарати і так далі) повинні бути розділені на категорії і отримувати рекомендації відповідно з ними.

У випадках отримання взаємовиключних результатів на етапі проведення обстеження або після його завершення слід аналізувати отримані результати в динаміці клінічного спостереження. Відхилення отриманих результатів повинні бути ідентифіковані та передбачені у протоколі обстеження, розробленого і прийнятого на початку спостереження. В іншому випадку, особливо при проведенні декількох методик, результати обробки матеріалу можуть бути необ'єктивними.

При оцінці результатів клінічних обстежень жіночих сексуальних дисфункцій важливий узагальнений аналіз фізіологічних показників, даних адаптованих анкетних опитувань пацієнток або повідомлень з сексуального щоденника з урахуванням особливостей сексуальних порушень, оцінки сексуальної функції партнера, показників якості життя пацієнтки. До уваги слід брати стан, загалом, і з урахуванням нюансів індивідуальних характеристик.
Так, включення в клінічне обстеження методу анкетування дозволяє оцінювати різні аспекти досліджуваних проблем і своєчасно проводити адекватне лікування. При цьому важливо враховувати можливість недостатнього ефекту від проведеної терапії, тому до анкетування слід вдаватися неодноразово в динаміці спостереження. Використання анкетування в різних варіантах (інтерв'ю-опитування, регулярне заповнення щоденника або щоденника реєстрації випадку) дозволяє отримати більш повну інформацію.

В. І. Здравомисловим запропоновано вивчення ерогенних зон (ділянки шкірного покриву або слизових оболонок, подразнення яких викликає статеве збудження), які включають також органи зору, слуху, нюху, дотику, смаку. Дослідник також склав схему розміщення найбільш чутливих ділянок тіла жінки.

На наш погляд, інформативним є одночасне і незалежне заповнення карти ерогенних зон партнерами. Використання даного тесту дозволяє оцінити ступінь інтимної довіри і досягнення гармонії у відносинах між чоловіком і жінкою. Так, проведене нами дослідження, що включає 127 пар з тривалістю статевих відносин від 3 до 12 років, свідчить про те, що точки чутливості, відмічені жінкою та чоловіком, не збігалися в 79 (62,2%) випадків, що може говорити про складнощі взаємин партнерів та формуванні сексуальних дисгармоній. Їх усунення із залученням допомоги психотерапевта дозволить поліпшити атмосферу благополуччя взаємних відносин партнерів і якість життя кожного з них.

Проблем, пов'язаних з діагностикою FSD, налічується досить багато. По-перше, безліч сексуальних дисфункцій з різним спектром клінічних проявів об'єднано в єдиний діагноз - FSD.
При оцінці фізіологічних параметрів сексуального статусу жінок необхідно оцінювати фактори, що впливають на сексуальну функцію жінок: вік пацієнтки, різні періоди менструального циклу, ступінь соматичних та ендокринних порушень, застосування медикаментозних препаратів у різні періоди життя і в момент огляду, психоемоційний статус. З урахуванням перерахованих вище особливостей, методи діагностики FSD вимагають стандартизації та удосконалення.
При визначенні FSD у жінок слід виключати можливість судинних порушень: шляхом вагінальної плетизмографії, доплерографії судин клітора і піхви, визначення рН піхви, визначення зміни розмірів піхви, напруги кисню в ньому до і після стимуляції.

У процесі оцінки адекватної судинної реакції при вазоконгестіі застосовується візуальна стимуляція з використанням еротичного відео, тривалість перегляду якого може бути від 5 до 20 хвилин у жінок репродуктивного віку і від 20 до 40 хвилин у пацієнток більш зрілого віку з трихвилинної демонстрацією нейтрального відео до і після стимуляції.

При обстеженні жінок в менопаузі деякі автори відзначають, що рН піхви до і після сексуальної стимуляції у пацієнток даної вікової групи змінюється незначно, особливо у жінок, що користуються замісною гормональною терапією.

Важливим в оцінці жіночої сексуальності є вивчення особливостей гемодинаміки в піхві при стимуляції. G. Sintchak і J. Geer (1975) першими використовували вагінальну фотоплетізмографію з метою визначення ступеня вагінального кровонаповнення. У процесі дослідження промені від легкого джерела світла потрапляють на тканині, в той час як транзистор реєструє світло, яке розподіляється по стінках піхви. Кількість світла залежить від кровонаповнення стінок піхви (функціональної активності вагінальних капілярів).
З метою ранньої діагностики FSD був запропонований метод подвійного допплер-ультразвукового дослідження після відеоеротичної стимуляції або після стимуляції за допомогою вібратора. Через 15 хвилин після стимуляції було відзначено збільшення показників швидкості кровообігу у піхві, уретрі, кліторі, статевих губах.
Визначення напруги кисню (рО2) на слизовій піхви є непрямим показником кровообігу піхви. При цьому використовують радіометр ТСМI. При сексуальній стимуляції відзначається збільшення рО2, досягає піку при оргазмі і падає після нього. При повторному оргазмі (у мультиоргазмуючих жінок) рО2 знижується повільніше і досягає норми через 20-30 хвилин після кульмінаційного моменту. 
На думку деяких авторів, даний метод відрізняється більшою чутливістю в порівнянні з допплерографією.

Важливість вивчення рН піхви з метою визначення сексуальних дисфункцій відзначена багатьма авторами. У нормі рН піхви відповідає 3,8-4,2; при сексуальному збудженні цей показник збільшується від 6,5 до 7,8. Слід зазначити, що рН еякуляту у чоловіків також становить 7,8.
При обстеженні жінок в менопаузі деякі автори відзначають, що рН піхви до і після сексуальної стимуляції у пацієнток даної вікової групи змінюється незначно. Ця різниця особливо яскраво простежується у жінок, що користуються замісною гормональною терапією в порівнянні з обстеженими пацієнтками даної вікової групи без гормональної терапії. Слід зазначити, що перед проведенням рН-метрії піхви важливо виключати наявність інфекційного компонента.
Існують дані про важливість зміни показників обсягу і тиску в піхві при оцінці жіночої сексуальної відповідності. Відомо, що при сексуальному збудженні розслабляється мускулатура піхви. Це сприяє збільшенню діаметра, довжини піхви і зменшенню тиску в піхві. Так, у жінок старшого віку відзначені більш низькі показники збудження, ніж у молодих, що підтверджувалося малими змінами розмірів піхви у пацієнток першої групи.
В останні роки в сексологічній практиці проводиться вивчення сенсорного компонента геніталій (QST). Цей метод використовують для оцінки периферичних нейропатій, однак деякі дослідники користуються цим методом також для оцінки центральних порушень.
Самі звичайні подразники, які оцінюються при використанні QST (дотик, тиск, вібрація, температура) дозволяють достовірно і на ранніх етапах визначати рівень пошкодження.

У різні вікові періоди жінки, в різні фази менструального циклу при оцінці показників сексуального здоров'я жінок важливо також враховувати і рівні гормонів у периферичній крові:
 

• гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ);
• статевих стероїдів (Е2, прогестерон);
• андрогенів (тестостерон загальний, тестостерон вільний, глобулін, що зв'язує статеві стероїди, індекс вільного тестостерону, дельта-4-андростендіол, DHEA-S);
• пролактин;
• окситоцин.

Таким чином, клінічні дослідження в області жіночої сексології нечисленні і суперечливі. Перед дослідниками стоїть завдання удосконалення об'єктивних, фізіологічних і доступних для широкої практики методів оцінки сексуальності у жінок, які мають бути широко використані в акушерсько-гінекологічній практиці.

Матеріалами для написання цієї статті служили переважно закордонні публікації - 37 джерел. Список знаходиться в редакції. 
О. В. Ромащенко, С. Н. Мельников, В. В. Білоголовська, Л. Б. Ященко
Український інститут сексології та андрології